医改的理论基础是卫生经济学，卫生经济学基石——供方诱导需求，只分析现象，没涉及到问题的实质，因此，医疗费用难控制一直是世界性难题。本文提出的交易客体不确定性（UTO）理论从全新角度破解了这一大难题，重建卫生经济学基石。
一、导论
⒈医疗费用的变动性
一般商品或服务的“贵”是价格比成本高太多，引入竞争能使价格向成本靠近，从而降价。唯独“看病贵”是成本本身在大幅变动，竞争无法降价。这是所有经济学家都没想到的。
本文将医疗服务内容叫“诊疗组合”：某一次门诊或住院服务，将全部的诊断项目（如放射、化验）、治疗项目（如理疗、手术、用药）加在一起，就是诊疗组合。医疗服务成本是由各项诊断和治疗项目来核算的，诊疗组合的可变性造成了医疗服务成本的变动。
⒉控制医疗费用的基本策略：包干付费
付费方式是医疗体制分类的基本依据。医疗服务不实行市场化则为公费医疗体制，医生收入固定；实行市场化则存在两种选择：按项目收费；包干付费。这样付费方式就有三种，不同付费方式下的激励机制不同、医德缺失就会有不同表现：⑴医生收入固定，会敷衍病人，因为收入和服务量不挂钩，缺乏积极性。公费医疗体制已被英国等实践证明不可取，存在官僚、低效等弊端。⑵按项目收费：会诱导需求，即增大你的需求，输液三天能解决的，让你住院一个月；普通肺炎说成是带有并发症的肺炎，增加很多检查和药品。⑶包干付费：会克扣病人，即过度节约成本、减少某些诊疗项目。这可通过竞争来解决，竞争医保合同将激励医生提高质量、减少克扣行为。这三种付费方式相比较，包干付费是最合适的，避开了诱导需求和敷衍行为，通过竞争又可解决克扣问题。
关于控制医疗费用国际上普遍认同的基本策略是医保机构作为购买方来监控医院，采用各种包干付费方式。然而，包干付费在各国实施中存在种种困难，各种模式往往顾此失彼。
⒊医疗费用的影响因素
医疗费由两方面共同决定：单项价格，诊疗组合。单价容易规定，诊疗组合会因以下原因而变化无常：疾病转化；医术差异导致的漏诊误诊、转诊；医德缺失导致的诱导需求、克扣或敷衍行为。这些因素共同造成了诊疗组合大变动、成本大变动，使医疗费难以控制。在上述影响因素中，疾病转化、医术高低是客观的，关键要解决医德缺失所造成的问题。如何规范医生行为、使诊疗项目趋向合理，是控制医疗费用的基本思路。卫生经济学的基石——供方诱导需求，只是其中一个影响因素，其视角并没有反映到问题的实质和全貌。
探索诊疗组合的变动规律需要结合医学和经济学两方面理论。本文通过对市场交易理论的拓展、深入分析医疗服务的行业特征，发现：医疗费用难控制的根源是交易客体的不确定性，关于它的分析能完整地解释医疗服务实行包干付费的原因、难度及解决办法。
以下先作几方面的简要分析（每节后面归纳了要点），最后作综合性结论。
二、交易客体的分类和成本的核算
看病贵是成本变动造成的，因此，需要首先分析“成本是如何形成的”。
价格=成本 利润。市场竞争中，价格短期取决于供求，长期取决于成本。长期的市场竞争会刺激技术进步、使成本下降。而短期，具体某一次交易中，产品成本一般是能确定的。确定成本是定价的基础，而成本是由交易客体算出来的。交易客体就是买卖双方交换的产品，比如，医疗市场的交易客体就是诊疗组合。交易客体在形式上是产品（具体物品或服务内容），在本质上是效用（确保质量或服务效果）。交易客体应该在成交前确定下来，这样才能算出成本。确定交易客体有两个角度：从产品角度确定交易客体就是要确定具体物品或服务内容；从效用角度确定交易客体就是要确保产品质量或服务效果。
根据能否在成交前核算出成本，可将交易客体分为两大类：前定产品；后定产品。它们确定交易客体、核算成本的方式是不同的。
⒈大多数产品的成本在成交前就能核算出来，叫前定产品。前定产品从产品角度确定交易客体，可借助“型号或套餐”来确定。比如空调、彩电都有各种不同的型号供消费者选择；旅游等服务产品可设置各种套餐（比如韩国五日游、香港两日游等）供消费者选择，将套餐所包括的各个景点、交通、住宿和餐饮等单项服务的支出加起来就能算出成本。
⒉少数服务产品的成本在服务完成后才能核算出来，叫后定产品。包括软件开发、市场调查、律师、修理、医疗等。因服务过程中存在供方无法预料或掌控的情况，后定产品的服务内容是不确定的，服务内容由一个个不同的服务项目组成，具体包括哪些项目、要买哪些物品，供方无法提前确定，不像前定产品能设置套餐供消费者选择，供方只能根据情况一步步确定、替需方安排。这就是一种委托代理关系。比如律师难以掌控对方的行为，某个官司需要准备哪些材料、跑哪些地方、取证等，只能根据调查的情况而逐渐确定。服务完成了才知道用了多少材料和劳务、才能核算出成本，成交前只能大致估算。
后定产品的服务费用取决于两方面因素：单项价格；所有的服务项目。
后定产品确定交易客体有产品角度、效用角度两种选择，这就对应着两种付费方式：⑴从产品角度（确定服务内容），就逐个地按项目付费。比如律师去外地调查，你给他一笔钱，再准备一份材料，又给一笔钱。因服务内容不确定，就会诱导需求，即律师过多地安排甚至杜撰一些服务项目来收费。⑵从效用角度（确保服务效果），就按服务效果实行包干付费。律师将所有项目打包在一起，大致估算出成本后，确定一个总价格，不论服务项目有多少，按总价格付费。不同服务效果可收取不同费用，比如修理：修好了收一笔钱、没修好只收开机费。实行包干付费就没必要诱导需求了，因为增加服务量并不能增加收入。所以，后定产品只有按服务效果实行包干付费，才能确定交易客体。
关于“交易客体、确定交易客体”的概念，论文有更严密的论述和分析。通俗版主要是强调一个重要结论：对于后定产品，确定交易客体=实行包干付费。
要点：后定产品的成本只能粗略地估算。后定产品确定交易客体=实行包干付费。
三、后定产品实行包干付费有限制条件，医疗服务不符合这个条件、无法确定交易客体。
后定产品实行包干付费，要估计服务量是多少、服务效果的好坏、意外损失。合同应严密、完备。这三方面可能发生的变数都会导致签约成交的困难，它们共同构成了“后定产品包干付费的完备性条件”。
⒈服务内容的变动不能太大。若变动太大供方就无法估算服务量和成本，难以成交。一场官司的费用估计为五千，遇到特殊情况要增加工作量，律师也做得起。医疗就复杂了。医生初步判断为某种疾病、给出治疗方案，但疾病是可转化的，医生难免出现误诊漏诊，一旦出现这些情况诊疗方案就要大调整，服务量就会大大增加。诊疗组合的变动幅度是超大的，刚开始诊断是小病，估计几十元，最后却要好几万、几十万。医生开价多少钱包干？
⒉服务效果有哪几种可能，应能预计。一般有“好中差”等两三种情况，据此商定相应的服务费、并成交。比如修理业，修好了按协议收费，修不好只收开机费，若恢复了一部分功能也可收一笔费用。医疗服务效果即疗效，有痊愈、死亡、缠绵、后遗四种情况，由此又可引发出多种疗效标准（或治疗目的），比如，针对晚期癌症应减轻痛苦；针对伤残后遗症应恢复功能障碍；还有防止病情恶化、防止复发等。整个治疗过程中疗效标准会随疾病演变而进行阶段性调整，究竟包括哪些疗效标准、分别对应多大的工作量，是无法在成交前（就诊之初）就确定下来并包干的，只能一段段地临时决定。
⒊意外损失的赔偿，风险不能太大。修电器时烧坏了赔得起。医疗服务中病情恶化、意外死亡是难免的，生命无价，医院难以承担巨额赔偿。医生无法承诺：出多少钱包治好。
根据这个完备性条件，后定产品又可分为两类：修理、律师等符合这个完备性条件的是“估算型产品”；只有医疗服务不符合这个条件，是“不确定产品”。
总之，确定成本要先确定交易客体。律师等后定产品的服务内容不能确定，但变动小、可估算成本，按服务效果实行包干付费仍可确定交易客体。医疗服务因诊疗组合变动太大等原因无法估计成本，无法通过包干付费来确定交易客体。
要点：医疗服务不满足后定产品包干付费的完备性条件，无法实行包干付费、无法确定交易客体。
四、医疗行业最显著的特征：交易客体的不确定性（Uncertainty of The transaction Object）
医疗市场的交易客体是不确定的，医生并不能在成交前（就诊之初）一次性确定全部的诊疗项目，诊疗组合往往是随疾病的演变一次次调整诊疗方案、在探索中逐渐累加形成的。
医疗服务从产品角度或效用角度均不能确定交易客体。若从产品角度确定交易客体，就按项目付费，由于诊疗组合是不确定的、可变的，就会导致供方诱导需求。若从效用角度确定交易客体，就按疗效实行包干付费，但医疗服务不满足后定产品包干付费的完备性条件。
医疗市场交易客体的不确定性表现为诊疗服务的分段性。后定产品实行包干付费是用合同来体现的。医疗服务不满足后定产品包干付费的完备性条件，很难只用一个合同、直接实行包干付费，以下情况会使医疗服务一次次更改合同：疾病转化了，诊疗方案就要调整；发生误诊或漏诊，就要更改病种；遇到疑难病就要转诊（转科或转院）。这几种情况都会造成诊疗组合变动、包干费用变动，从而更改合同。诊疗过程往往被分成不同的段落。
疾病转化、漏诊误诊、转诊等情况造成了诊疗服务的分段变化，对诊疗服务的这些演变过程进行剖析，单纯用经济学理论是不够的，必须借助相关的医学理论才能揭示其内在规律。
本文从《医学概论》、《循证医学》中整理出影响医疗服务的框架性要素，包括三方面：疾病方面有病因、病种和疾病的演变过程；医方包括医疗设备、医术和医德；患方包括患者的体质特征、经济条件和意愿等，通过对这三方面要素的具体内容进行分析，总结出医疗市场交易客体具有高度个性化、可变性、探索性，疗效标准可变性、干预效果有限性，以及生命价值要求等六个特性，最终发现交易客体不确定性这一行业特征。
正因为除医疗服务外的其它行业都能确定交易客体，理论界就没有关于确定交易客体的分析，被忽略了，该空白正是探索医疗费用难控制这一世界性难题的关键。
要点：医疗市场交易客体的不确定性表现为诊疗服务的分段性。“疾病转化、漏诊误诊、转诊”等造成了诊疗过程的分段变化，需不断更改合同，很难直接实行包干付费。
五、医疗服务按项目付费时竞争等措施是无法降低医疗费用的
⒈竞争降价的前提：确定交易客体，因交易客体和由此核算的成本是竞争的参照。
竞争能够降价的原理在于：供方降价是为了吸引更多的需方，因为需方是通过比较价格来选择供方的。这里隐含着一个先决条件，交易客体是确定的。
对于需方，只有交易客体确定了才能比较价格。产品越相似越容易比较，比如厂家和型号都相同的冰箱最具可比性，某商场降价后销量增加；不同厂家的产品，如东芝牌与松下牌彩电，可比性就差些。交易客体不确定时，比如，是哪种病都还不清楚，就无法比较价格。
对于供方，竞争降价是以成本作为底线参照的，只有交易客体确定了才能核算出成本。前定产品能核算成本，估算型产品能估算出成本，均可作为降价的底线参照。比如，律师对工作量有大致相同的估计，据此估算成本，相互竞争就会降价。若交易客体不能确定，供方就无法核算成本，降价时就没有底线参照。
⒉医疗服务按项目付费时，竞争很难减少诱导需求行为、很难降低医疗费用。
医疗费由单项价格和诊疗组合共同决定，单价可作规定，诊疗组合却由医生操纵，医生可通过诱导需求来提高费用。因此，竞争能否降低医疗费用，关键在于能否消除诱导需求行为，使诊疗组合趋向合理。
按项目付费时，诊疗组合作为交易客体，是竞争的参照。要使“竞争能减少诱导需求行为”，必须是医生减少诊疗项目之后，能吸引更多的患者，这要看患者能否通过比较来选择医方了。事实上，除了感冒等常见病外，患者对大多数疾病都无法比较。患者很难判断某个诊疗项目是否合理、是否必要。总之，诊疗组合是不确定的，不存在一个“标准的诊疗组合”作为医方相互竞争、降低费用的底线参照。
交易客体和由此核算的成本也是监管或信息披露的具体内容。按项目付费时医疗市场监管和信息披露的效果很有限，很难减少诱导需求行为、很难降低医疗费用。并且，供方诱导需求等微观问题会在宏观上演变出膨胀性特征，放大医疗总需求，原文对这些均有详细分析。
理论界争论医疗行业能否市场化，关键就在于能否确定交易客体、实行包干付费。
要点：竞争能够降价的前提条件：确定交易客体。医疗行业能否市场化、竞争是否有效，关键在于能否确定交易客体（即实行包干付费），按项目付费时竞争很难降低医疗费用。
六、编控型医疗体制
编控型医疗体制是遵循诊疗服务的分段性规律而设计的。医保公司作为枢纽与不同等级的医院、全科医生组成医疗集团，彼此分工合作、相互转诊。医保公司以多种付费方式的组合向医疗提供方购买医疗服务（形成一个个医疗合同），主要是三种包干付费方式：按病种付费为主，全科医疗按人头付费、总额预算制作总体调控。
控制医疗费用的关键是使诊疗组合趋于合理，编控型医疗体制通过确保每一服务段落以及衔接处（合同变更）的合理性，确保全程诊疗的合理性。以下以一个复杂病在诊疗过程不顺利时会遇到各种分段性变化为例：
患者首先由全科医生治疗、按人头付费。全科医生无法解决时转诊到医院由专科医生治疗，确诊后就按病种付费，若疾病转化或出现漏诊、误诊时就要更改病种、更改医疗合同，并可能再次更改；若属于疑难病就要实行探索性诊疗、按项目付费，还可能更改疗效标准，或转到上一级医院。随着疾病演变及诊疗的推进，一段段更改医疗合同、直至疾病转归。
整个过程可简明地表示为：在总额预算制的控制和协调下：全科医疗按人头付费→按病种付费→更改病种→再次更改→探索性诊疗→更改疗效标准→转诊→再次更改或转诊…。
诊疗过程越不顺利、上述更改合同的情况就越多、服务段落就越多。
上述分段中，多数医疗服务段落都能实行包干付费（能局部性确定交易客体），让医疗提供方竞争医保合同可解决其克扣行为，大部分诊疗过程发挥竞争机制的作用，就可减少监督成本。医保公司聘请的专业人士则集中精力监控盲区和衔接处：⑴盲区：疑难病需要探索性诊疗，该服务段落无法实行包干付费，只能按项目付费，为控制医生诱导需求，专业人士可经常检查诊断结果、治疗方案；⑵衔接处：包干付费合同需要更改时，如疾病转化或出现漏诊误诊、需要更改病种或需要转诊时，审查其合理性，防止医生升级病种、推诿等行为。当今的循证医学、临床路径使诊疗模式更加规范化，独立医学实验室使检验结果更加准确、公正，这都有利于专家监督。总额预算制有利于全程诊疗服务的控制和协调，使不同部门在转诊时产生的冲突，在集团内部解决。
使诊疗组合趋向合理的具体措施就是遵循诊疗服务的分段性规律，使疾病转化、漏诊误诊、转诊等情况是客观真实的、而不是医生为了利益而人为造成的，通过有效的医疗体制规范医生行为，消除由医德缺失导致的诱导需求、克扣或敷衍行为，使诊疗过程合理地分段。这样才能控制由交易客体和成本变动所推高的医疗费用。
国际上关于医疗体制改革、控制医疗费用存在诸多争论。医疗体制千变万化，付费方式、所有制、组织形式、监管措施、医德、公益性，以及信息不对称、自然垄断等医疗行业特征等，都是其影响因素，但医疗费用难控制作为世界难题，毕竟存在有待破解的核心难点。不遵循分段性规律，单纯依靠经济学理论是无法解决这一难题的。制定政策是以相关的基础理论为依据的，解决基础理论存在的问题是制定政策、设计医疗体制的大前提。
要点：编控型医疗体制遵循分段性规律，通过分段包干付费并引入竞争、监控盲区和衔接处，使诊疗组合趋向合理。
七、综合结论：从以上几方面的论述，可归纳出医疗费用的变动规律和控制手段。
⒈医疗费用难控制作为世界性难题，体现在理论界和各国实践中。
价格=成本 利润。确定成本是定价的基础，而只有确定了交易客体才能算出成本。本文提出“前定产品和后定产品”的分类，作为破解难题的起点。
很多服务产品都由若干个不同的服务项目组成，服务费就由两方面共同决定：单项价格；所有的服务项目。若是前定产品，因所有的服务项目能确定，就能核算出成本。比如旅游。若是后定产品，服务项目是不确定的，按项目付费供方会诱导需求。但一般后定产品的服务项目变动不会太大，可大致估算出成本，就能实行包干付费，比如律师服务。唯独医疗服务的诊疗项目变动太大，无法估算成本、无法实行包干付费。
医疗费取决于两方面因素：单项价格，诊疗组合。单价容易规定，诊疗组合却因以下原因而变化无常：疾病转化；医术差异导致的漏诊误诊、转诊；医德缺失导致的诱导需求、克扣或敷衍行为。这些因素共同造成了诊疗组合大变动、成本大变动，使医疗费难以控制。
当前卫生经济学的基石——供方诱导需求，只强调了其中一个影响因素。40多年来各种模型、解释假说却无法解决实质性问题。理论上有缺失，应用中就会出现种种问题。对于控制医疗费用国际上普遍认同“包干付费”这一基本策略，但各国实施中却存在诸多困难。
⒉医疗费用难控制的根本原因：交易客体的不确定性
诊疗组合无法在成交前确定，它是随疾病演变、一次次调整诊疗方案而逐渐累加形成的。
医疗服务不论从产品角度或效用角度都无法确定交易客体。若从产品角度确定交易客体、就按项目付费，由于诊疗组合是不确定的，供方会诱导需求，由此推高的医疗费用，竞争等措施是无法解决的。若从效用角度确定交易客体、就按疗效实行包干付费，由于诊疗组合存在太大变动、疗效标准太多、意外风险太大，不满足后定产品包干付费的三个完备性条件。
⒊控制医疗费用的关键：遵循诊疗过程的分段性规律
交易客体的不确定性表现为诊疗服务的分段性，即“疾病转化、漏诊误诊、转诊”等情况造成了诊疗过程的分段变化，导致医疗服务很难只用一个合同、直接实行包干付费，而是随着这些分段变化，需要一次次地更改合同、更改包干的费用。
竞争能够降价的前提条件是确定交易客体，交易客体和由此核算的成本是市场竞争的参照。医疗服务作为后定产品，确定交易客体=实行包干付费。如何有效地实施包干付费、引入竞争，就是控制医疗费用的核心策略。
编控型医疗体制遵循分段性规律，实行分段包干、引入竞争，专业人士监控盲区和衔接处，通过确保每一服务段落及衔接处的合理性，确保全程诊疗的合理性，有效控制医疗费用。
⒋学术界认为“有关供方诱导需求现象的分析是卫生经济学的基石”。本文建议：有关交易客体不确定性（UTO）的分析是卫生经济学的基石。
以上简明通俗地介绍了论文的主要内容，使非卫生经济专业的人也能看懂。论文共分8部分，其中，有两处与主题的关联不大，没作介绍：第4部分“交易客体不确定性的相关理论分析”，内容简单，容易看懂；第7部分的“7.2.一种错误的图像分析”，可不看、不影响对主题的了解。看了简明通俗版就基本上知道了论文的主题思想，再看论文也容易理解了。
